FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO RELACIONADO A DADOS PESSOAIS - LGPD




Bem-vindo(a) ao Canal de Atendimento ao Titular de Dados Pessoais do HCB!

Elaboramos esse formulário para que você, titular de dados ou responsável/representante legal, possa obter informações sobre o tratamento de dados pessoais realizado pelo HCB.

O HCB poderá solicitar algumas informações complementares para fins de comprovação da sua identidade, para garantir a segurança e a privacidade dos titulares de dados que se relacionam conosco, principalmente no caso de solicitação envolvendo dados pessoais de menores de idade.

O HCB poderá solicitar algumas informações complementares para fins de comprovação da sua identidade, para garantir a segurança e a privacidade dos titulares de dados que se relacionam conosco, principalmente no caso de solicitação envolvendo dados pessoais de menores de idade.

Os dados e documentos coletados nesta página serão utilizados para atendimento e registro da solicitação do titular, de uso restrito pelo encarregado e permanecerão armazenados pelo prazo de 5 (cinco) anos, a fim de demonstrar o atendimento realizado e identificação do solicitante.

Preencha os campos abaixo para exercer seus direitos enquanto titular de dados pessoais. Titular de dados pessoais é qualquer pessoa física que se relacione com o HCB.

Os campos marcados com * são de preenchimento obrigatório.


QUEM ESTÁ SOLICITANDO INFORMAÇÕES? *

VÍNCULO DO TITULAR DE DADOS COM O HCB *






QUALIFICAÇÃO DO TITULAR DE DADOS

Preencha os campos abaixo com os dados do titular de dados pessoais

NOME COMPLETO*

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QUALIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL OU REPRESENTANTE LEGAL DO TITULAR DE DADOS (CASO SE APLIQUE)

Caso você seja responsável legal ou representante legal, preencha os campos abaixo com seus dados

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DIREITOS DO TITULAR DE DADOS PESSOAIS

Selecione abaixo o(s) direito(s) que você quer exercer

DIREITO DO TITULAR DESCRIÇÃO FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
Confirmação da existência de tratamento de dados pessoais
Direito a ser informado sobre a existência de algum tipo de tratamento de seus dados pessoais realizado pelo HCB
Art.18, I, LGPD
Acesso aos dados pessoais
Direito de solicitar o acesso aos seus dados pessoais caso confirmado que o HCB execute algum tipo de tratamento. Esse item deve ser assinalado apenas se você já foi atendido ou teve algum tipo de relação anterior com o HCB
Art.18, II, LGPD
Correção
Direito de solicitar a alteração dos dados pessoais tratados pelo HCB sempre que estiverem incompletos, inexatos ou desatualizados
Art.18, III, LGPD
Restrição
Direito de solicitar a anonimização, o bloqueio ou a eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados pelo HCB em desconformidade com a legislação de proteção de dados pessoais. Serão solicitadas informações adicionais para análise deste pedido, se requisitado
Art.18, IV, LGPD
Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto
Direito de obter dados pessoais estruturados, de modo a permitir a sua transmissão a outro controlador
Art.18, V, LGPD
Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular
Direito de requerer a eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, após a sua revogação
Art.18, VI, LGPD
Informação das entidades públicas e privadas com as quais o HCB compartilha os dados pessoais
Direito de obter informações acerca do compartilhamento de seus dados pessoais com terceiros pelo HCB
Art.18, VII, LGPD
Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa
Direito de obter informações mais precisas acerca da possibilidade de não fornecer o consentimento e as respectivas consequências da negativa
Art.18, VIII, LGPD
Revogação do consentimento
Direito de revogar o consentimento dado em momento prévio ao HCB em relação ao tratamento de dados pessoais
Art.18,IX,LGPD

Utilize o espaço abaixo para fornecer mais detalhes da sua solicitação. Isso ajudará o HCB a responder seu pedido de forma mais rápida e eficiente

Fotocópia de documento com foto do(a) titular de dados *

Fotocópia de documento com foto do(a) responsável/representante legal

Procuração registrada em cartório (no caso de terceiro que seja representante legal)