RENOVAÇÃO DE RECEITA Digite nome Digite a data de nascimento Digite o telefone Digite o e-mail Selecione a UF Digite a cidade Digite a especialidade Digite o médico Selecione o LME Digite o CID Digite a mensagem NOME COMPLETO DO PACIENTE* DATA DE NASCIMENTO* NOME DA MÃE* TELEFONE* (XX)XXXX-XXXXX EMAIL* CIDADE* ESTADO* selecione Acre Alagoas Amazonas Amapá Bahia Ceará Distrito Federal Espirito Santo Goiás Maranhão Minas Gerais Mato Grosso do Sul Mato Grosso Pará Paraíba Pernambuco Piauí Paraná Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rondônia Roraima Rio Grande do Sul Santa Catarina Sergipe São Paulo Tocantins Selecione ESPECIALIDADE* MÉDICO* LME * Selecionar Sim Não DIGITE O CID (CADASTRO NA FARMÁCIA DE ALTO CUSTO)* MENSAGEM* ENVIE UMA IMAGEM OU PDF DA ÚLTIMA RECEITA ENVIAR
