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SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO

NOME COMPLETO DO PACIENTE*

DATA DE NASCIMENTO*

TELEFONE* (XX)XXXX-XXXXX

EMAIL*

GRAU DE PARENTESCO DO SOLICITANTE*

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO*

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA LIBERAÇÃO

Atenção: Para que seu prontuário seja liberado, é necessário preencher e assinar o termo de consentimento. Escolha como deseja proceder:

BAIXAR MODELO DO TERMO

Como proceder:
1. Preenchimento e Assinatura: Baixe o arquivo modelo, preencha seus dados e realize a assinatura digital
via https://assinador.iti.br.
2. Anexo de Documentos: Acesse o campo "Anexo de Documentos" no portal e envie:

° O termo de consentimento assinado;

° Documento de identificação do paciente;

° Documento de identificação do responsável.

3. Instrução importante: Por favor, realize o envio de um arquivo por vez para garantir que todos os documentos sejam processados corretamente pelo sistema.

Caso tenha alguma dúvida sobre este processo, estamos à disposição para ajudar.

SOLICITAMOS QUE SEJAM ANEXADOS OS DOCUMENTOS DO PACIENTE E DO SEU RESPONSÁVEL LEGAL PARA FINS COMPROBATÓRIOS*

INFORMAMOS QUE NOS CASOS DE RESPONSÁVEIS VIA PROCURAÇÃO OU ADOÇÃO QUE ESTEJA EM FASE DE ANDAMENTO JUDICIAL, OBRIGATÓRIO ANEXAR DOCUMENTO*